Carlo Mugelli

D- Buongiorno dottore, lei è medico chirurgo, specialista in Geriatria e Gerontologia e primario di reparto Medicina e lungodegenza della Casa di Cura Ulivella-Glicini a Firenze, che fa parte del Gruppo Giomi.

Innanzi tutto che cosa è il Gruppo Giomi?  

R- Il Gruppo Giomi con una storia di 75 anni è tra le società leader della sanità’ privata italiana. E’ presente nel panorama nazionale ( Toscana, Lazio, Puglia, Calabria, Sicilia) con 8 ospedali, 16 rsa/case di riposo ed 8 Ospedali/Rsa partecipati. Gestisce inoltre 3 centri dialisi e diversi poliambulatori e centri odontoiatrici. Un gruppo a gestione famigliare, arrivato alla terza generazione, che continua a tramandare i valori di una gestione improntata sull’umanizzazione del cure e la valorizzazione del personale.  

D-  Dottore, lei da anni si occupa di una branca medica molto importante visto che  la  tipologia  di pazienti da seguire sono gli anziani e i fragili . 

Può spiegare esattamente cosa è la geriatria? 

R- Letteralmente geriatria è una parola che deriva dai termini greci “geron”, anziano e “iatros”, cura. Quindi è la branca della Medicina che si occupa della cura degli anziani. Devo precisare pero’ alcune cose. Prima di tutto chi sono gli anziani? La definizione di uso comune definisce anziani i soggetti di 65  anni o più. E’ un criterio  anagrafico, decisamente anacronistico. Oggi a 65 come a 75 anni vediamo persone sane e in grado di fare, sia sotto il profilo fisico che intellettuale, tante cose come un adulto di 40 o 50 anni, a volte anche meglio. Insomma l’età anagrafica è un criterio molto parziale e incompleto per definire un anziano, come vedremo avanti.. 

D - Che differenza c'è fra la geriatria e la gerontologia? 

R-  La Gerontologia (sempre dal greco “geron”, “anziano” e “logos”, “parola o studio”) è la scienza che si occupa dello studio dell’invecchiamento, quindi delle sue caratteristiche fisiologiche, patologiche e delle sue modificazioni rispetto alle età infantile e adulta. Invece la geriatria, come ho detto si occupa della cura di questi soggetti. E’ chiaro che per un medico i due aspetti sono complementari e un Geriatra deve conoscere bene entrambe le discipline.. Vorrei fare alcune precisazioni: la cura dell’anziano non prevede solo la presa in carico delle sue patologie cliniche. Comprende anche la valutazione e la cura del suo quadro cognitivo, degli aspetti funzionali, quali camminare, essere autonomo o meno per le normali azioni quotidiane, dello stato psicologico e anche degli aspetti sociali, familiari e relazionali. Mi spiego meglio.  Prendiamo uno degli spettri della Geriatria. La demenza più classica e temuta, la Malattia di Alzheimer. Si tratta di una demenza di tipo degenerativo nella quale, lasciando stare i meccanismi che ne sono alla base, le cellule cerebrali subiscono un danno progressivo che porta il paziente in tempi più’ e meno lunghi, a una gravissima perdita delle sue funzioni cognitive, quindi memoria, attenzione e concentrazione, capacità di giudizio, di pianificare programmi e cosi’ via. Spesso i pazienti con Alzheimer per i primi anni hanno un quadro da salute clinica buono e, inizialmente, solo alcuni familiari attenti o amici notano qualche cosa che non va; e spesso lo sottovalutano, attribuendolo a distrazioni o a inevitabile segno di invecchiamento. Ecco, in questi casi l’intervento del Geriatra aiuta, se non a modificare l’esito della malattia, a consentire una qualità di vita e una gestione migliore di questi pazienti, dando anche ai familiari la possibilità di entrare in una ottica positiva per la cura di questi pazienti. Posso andare un po’ avanti Dottoressa o la mia tendenza logorroica è già da frenare?

Prendiamo quindi un paziente con Alzheimer iniziale o lieve. Farmaci risolutivi per il progredire della perdita di memoria non ci sono o meglio possono dare un aiuto parziale. Ma alcune strategie possono aiutare; tenendo ben presente che un cervello stimolato a stare in attività funziona meglio di uno lasciato sempre a riposo, noi dobbiamo coinvolgere se possibile il paziente, i familiari e i care giver a cercare di tenere in attività questo cervello; come? Nei modi più consoni al paziente. Giocare a carte, stare con amici , uscire, fare cruciverba, lettura, cucire, fare attività fisica, vedere film  (anche vecchie pellicole),  ascoltare musica loro congeniale uscire a fare la spesa con il coniuge, anche semplicemente apparecchiare e sparecchiare possono essere importanti. Certo ciascuno al suo livello, ma piu’ cose fanno e meglio è; le attività che il paziente perde, difficilmente vengono recuperate. Pertanto è fondamentale assistere il paziente nelle sue attività e non sostituirsi a lui in queste. Se egli inizia ad avere problemi a vestirsi, anziché iniziare noi a vestirlo, è meglio guidarlo e assisterlo mentre lui stesso si veste, insomma mantenere il più’ possibile della sua autonomia, fin quando è possibile. Questo è un modello di malattia in cui il geriatra, il medico di base, il paziente, familiari e care giver formano una squadra, un team che affronta il problema “demenza” insieme, ciascuno consapevole del suo ruoli. Tengo molto a dire una cosa importante: ho detto che il paziente con demenza va stimolato a fare, a vedere familiari e amici, a uscire di casa, se necessario accompagnato perché quando la demenza avanza, da solo potrebbe avere problemi e causarne involontariamente ad altri. Tre cose però  al paziente con Demenza devono essere imposte: non guidare auto e veicoli, tenere in casa un impianto di sicurezza per il gas e i fornelli, non deve essere lasciato solo con i bambini piccoli. La guida di auto o altri mezzi diventa pericolosa; i parenti spesso non vogliono capire e la frase è ” se gli tolgo l’auto è come togliergli le seconde gambe”. La mia risposta è seria; “e se le gambe le toglie lui a un ragazzo in motorino o in bicicletta come vivrete poi tutti voi?”, Sull’impianto di sicurezza per il gas l’opposizione dei familiari è più tenue “ no, no lui (lei) sta attentissimo-a e non è mai successo”. “Basta una volta signora e può’ scoppiare un palazzo, una strage, basta la prima imprevista volta”. D’altra parte cambiare i fornelli è semplice e utile;  così che il gas anche se si spegne la fiamma, si blocca da solo. Lo consiglio a tutte le coppie di anziani e ancor di piu’ a chi vive da solo. Io francamente riterrei utile una legge che stabilisse che tutti gli impianti a gas fossero cosi, modificando gli impianti vecchi e mettendoli a norma. Avremmo meno catastrofi, almeno fra queste evitabili facilmente. Infine un punto cruciale; chiedo cortesemente a tutti i lettori (23 come diceva Guareschi) attenzione: non lasciare un anziano con problemi cognitivi solo con un bambino piccolo non vuol dire che i nonni o gli anziani con problemi cognitivi non debbano stare con i nipoti. Il nonno, l’anziano, sono una ricchezza, un privilegio; l’amore che si accende in questi incontri dà linfa vitale e gioia a nonni e nipotini, a vecchi e giovani. Dico di non lasciare un anziano con problemi di demenza DA SOLO CON BAMBINI PICCOLI;  in compagnia di altri può starci, deve starci in famiglia, salvaguardando però assolutamente la sicurezza del piccolo.  Perché non da solo?  Perché nella demenza, a causa della ridotta capacità di giudizio, un anziano può portare fuori il bambino non tutelandolo adeguatamente dai pericoli del traffico automobilistico o potrebbe avere un episodio di psicosi (ci può essere e c’è sempre una prima volta) per cui magari scaglia involontariamente un oggetto contro il piccolo o mille altre cose. Quindi anziano e bambini si’, anziano con problemi cognitivi e bambini piccoli, loro due da soli, no. 

D- Considerando che la geriatria è una specializzazione relativamente recente visto che in Italia è nata nel 1962, può dirci quanti passi avanti si sono fatti negli ultimi anni? 

R- In avanti tanti: le porto alcuni esempi. Quando io ero all’Università (tanti anni fa ma  l’America era stata già scoperta da molto) il cancro della mammella, che è il più frequente tumore nella donna (ma ricordiamoci che raramente può’ esserci anche nell’uomo) era considerato raramente curabile. Ora con la prevenzione e cure tempestive ed evolute,  vediamo moltissime donne guarite riprendere una vita normale, a tutte le età. Il fatto che le fratture di femore vengano per lo più operate anche in pazienti di 80 e 90 anni ha migliorato molto la durata e qualità di vita dei pazienti. Gli interventi di cardiochirurgia, gli interventi chirurgici sono estesi agli anziani con benefici enormi. Mi permetta un altro esempio: i calcoli alla colecisti, alla cistifellea. Diversi anni fà si diceva di operare  pazienti fino a 50, 60 anni, poi se i calcoli non davano coliche, meglio non operare e controllare nel tempo con ecografie. Un errore. Perché’? Almeno 3 motivi ma vi dico soltanto quello piu’ importante, per questione di spazio: attenzione. Il cancro della cistifellea è un tumore raro, ma di estrema malignità e gravità. Questo si sviluppa quasi sempre, ben oltre il 90% dei casi su colecisti calcolose. E ha una prognosi infausta, spesso con mortalità e sofferenze elevate. Pertanto è sempre da considerare in prima scelta l’intervento di asportazione della cistifellea in caso di calcolosi della colecisti, è terapia e prevenzione al tempo stesso. Ricordo che si tratta di un intervento oggi in genere semplice.  

D- Il geriatra oltre che per l'autonomia, i deterioramenti cognitivi, i modi comportamentali degli anziani si occupa anche dei disturbi ansiosi e depressivi di questi pazienti? 

R Certo, come ho accennato la salute dell’anziano comprende anche il benessere psichico. E vede Dottoressa, nella depressione e nell’ansia le terapie funzionano anche bene. I problemi sono due: uno, valutare farmaci adatti e seguire in paziente almeno telefonicamente durante la cura in modo regolare, perché dobbiamo bilanciare bene il dosaggio per avere un’azione  efficace ma che senza effetti collaterali importanti; da vecchi si è più a rischio in questo senso. Ma seguendo il paziente, anche per telefono, regolarmente, si arriva a buoni risultati in genere. Attenzione: dico seguire telefonicamente ma dopo aver visto il paziente, averlo ascoltato (meglio ascoltare e coinvolgere anche i familiari, se il paziente acconsente), averlo visitato completamente anche con una valutazione del sistema neurologico, che il geriatra deve saper fare. Non mi piacciono le terapie telefoniche date senza aver prima preso visione clinica del paziente. Quindi visita e colloquio, poi seguirlo telefonicamente cosi’ che egli abbia un punto di riferimento costante. Questo aumenta anche la fiducia del paziente nella terapia; si sente, giustamente, protetto. L’altro problema è questo: se io ho davanti un paziente con una bronchite e gli prescrivo un antibiotico, in genere non c’è problema. Il paziente prende la terapia. Se invece ho davanti un paziente depresso e prescrivo una terapia il paziente accetta poco volentieri. Assumere un antidepressivo è letto come segno di debolezza, di poco coraggio. Bisogna ben specificare che la depressione non è debolezza né un semplice stato d’animo. E’ una malattia vera e propria, con basi biochimiche e come tale va curata. La forza è accettare di curarsi, non volerne uscire da solo rifiutando un aiuto essenziale. Anche sedute con Psicologi  possono aiutare.  

D- Come si comporta un geriatra di fronte ad un paziente che ha una multimorbidità ? Si avvale di altri specialisti? Chi? 

R-  La collaborazione con altri Specialisti arricchisce le strategie di cura. Gli specialisti devono stare in contatto, “remare dalla stessa parte” confrontandosi criticamente fra loro. Altrimenti se ognuno cura un apparato senza pensare agi altri aspetti del paziente, il risultato può’ non essere buono. Certo, collaboro con Colleghi di varie specialità: cardiologo, psichiatra, psicologo, ortopedico… con molti, nel modo che ho detto. 

D- Può spiegarci come si svolge una prima  visita geriatrica e quale è l'età per la quale conviene farla? 

R- L’età: anche da 50 anni in su per la prevenzione. Prima un colloquio ampio in cui molto si deve ascoltare il paziente, pur guidandolo con alcune domande. E’ utile, se il paziente è d’accordo, parlare con i familiari, che costituiscono un punto importante nel programma diagnostico e terapeutico. L’anamnesi, diceva uno dei miei Maestri, è la regina della diagnosi. Aveva ragione. Poi la visita che, ripeto deve essere completa. Se indicata si effettua una valutazione mentale mediante alcuni test, ma bisogna stare attenti; dobbiamo capire se il paziente accetta questi test, altrimenti lo irritiamo e a volte il paziente si mortifica. Quindi valutare caso per caso. Ricordo che pochi mesi fà vidi una signora con  una diagnosi di demenza grave fatta da un Collega specialista pochi giorni prima. Mi sembrava piu’ orientata e mentalmente a posto di me. Notai che al test che le era stato somministrato emergeva un particolare: su 30 domande la signora aveva totalizzato 7 punti soltanto, un punteggio che effettivamente di per sé indicava demenza grave. Ma vedevo che aveva risposto bene alle prime sette domande, mentre dalla numero 8 in poi aveva non risposto o sbagliato tutto. La cosa era particolarmente strana, perché ad esempio fra le domande cui non aveva risposto ce ne erano alcune semplicissime; ad esempio una in cui si chiedeva :” che cosa è questo” mostrandole una penna e un’altra analoga mostrandole un orologio. Attenzione: le prestazioni cognitive di un paziente con demenza possono fluttuare tantissimo anche nella stessa giornata, ma questo era davvero troppo paradossale. La paziente nel test precedente ricordava perfettamente la data, per dire, “oggi è  lunedì 5 novembre 2023, stagione inverno e non riconosceva una penna biro né un orologio. Natura non facit saltus, diceva sempre un mio maestro. La natura non fa salti. Allora mi misi a parlare con la signora spiegandole le mie perplessità. Oltre a rispondermi con aria divertita anche alle domande cui giorni prima non aveva risposto, mi disse che, dopo aver detto alla Collega che lei non era demente né scema e non aveva nessuna idea di rispondere a domande che reputava offensive, aveva volutamente dato risposte negative o sbagliate. Naturalmente rivalutai la paziente in più occasioni, chiesi di valutarla anche a uno dei miei medici: nessuna demenza, solo un dispetto della paziente. Per dire: bisogna fare le cose non solo e non sempre secondo un copione rigido, sempre ricordare che siamo davanti a un paziente e ognuno ha le sua caratteristiche di cui tener conto, altrimenti si rischiano errori grossolani.  

D- Quanto è importante la prevenzione? 

R- Moltissimo. Riprendo quanto sopra sulla mammella. Aggiungo pochi dati. Prevenzione cutanea per il melanoma: il melanoma è un tumore della pelle, maligno. Scoprirlo presto salva la vita, scoprirlo tardi può essere fatale. Il melanoma si presenta a tutte le età, nei giovani, in adulti, in anziani. Può’ essere scambiato per un neo, può’ svilupparsi ex novo, da solo o su particolari nei precedenti. Una visita dermatologica in cui viene fatta la “mappatura dei nei” è una modalità di prevenzione efficace e permette di togliere il melanoma quando è in fase iniziale o addirittura di togliere quelle formazioni che possono diventare negli anni un melanoma. Esporsi al sole sempre con moderazione e cute protetta con appositi spray e un’altra modalità di prevenzione da usare. Una visita oculistica è sempre da fare almeno sui 40 anni, completa. Infatti ad esempio il glaucoma, malattia dell’occhio che può condurre a grave riduzione della vista e cecità in decenni, non dà sintomi finché non è molto avanzato. Una visita oculistica permette di identificare il problema e spesso l’uso di colliri adeguati permette davvero di salvare la vista. Avrei molti altri esempi, magari una prossima volta. 

D- Che differenza c'è fra un paziente lungodegente e un paziente cronico? 

R Lungodegenza è un setting di ricovero per pazienti che hanno bisogno di assistenza anche medica 24 ore al giorno, senza problematiche acute in atto. Un paziente cronico ha fra le sue malattie alcune che sono presenti da tempo e possono essere tenute sotto controllo, pur restando presenti. 

D- Adesso caro dottore, le lascio questo spazio per poter essere libero di dire ai nostri lettori ciò che ritiene fondamentale a titolo informativo. 

R- Grazie Dottoressa, vorrei approfittarne per dare indicazioni pratiche. Primo per la prevenzione: c'è’ un regola, chiamiamola pure la “regola d’oro”. Eccola 0,5.30. Ovvero:  0 sigarette, 5 porzioni di frutta e verdure da consumare al giorno, 30 minuti di passeggiata all’aperto, quotidianamente; questa passeggiata possiamo farla da soli o in compagnia, a passo normale a noi consono o veloce, cellulare silenziato e scarpe adeguate. Il tempo lo si trova. In particolare è dimostrato che una camminata di 30 minuti al giorno all’aperto aumenta la durata della vita, ne migliora la qualità, migliora l’equilibrio, ha effetti positivi sul tono dell’umore, migliora la massa muscolare, riduce l’eccesso di peso, la pressione arteriosa e la glicemia. Ricordatevi la regola d’oro. Vale anche in patologie come la demenza. Concludo con alcune considerazioni su un pericolo importante per l’anziano: le cadute.

-Dottore, stavo bene fino a un anno fa;  78 anni ma facevo tutto; poi quella caduta…. e da lì tutto è cambiato - Questa frase l’ho sentita mille volte dai miei pazienti: stare bene poi una caduta, una serie di problemi che si innescano l’uno sull’altro e portano a un peggioramento fisico e della qualità della vita. Le cadute sono un evento che coinvolge tutta la popolazione ma l’anziano è maggiormente esposto a questo rischio e subisce conseguenze peggiori. Vediamo quindi di conoscere meglio questo nemico e le strategie per ridurne il rischio. Diversamente da quanto si pensa, più spesso le cadute dell’anziano avvengono nell’ambiente domestico, nella propria casa. Ma perché  un anziano cade? Quali conseguenze può avere una caduta sulla nostra vita? Come posso prevenire questo evento? Diciamo che un anziano cade per molti motivi; intanto con l’avanzare dell’età la stabilità si riduce per fenomeni di invecchiamento a carico dei nostri organi; sono più frequenti malattie che peggiorano le capacità motorie e l’equilibrio: patologie neurologiche come Malattia di Parkinson, ictus cerebrale, demenze. Artrosi di ginocchia, piedi, colonna vertebrale; alluce valgo. Il diabete, che può causare una ridotta sensibilità e motricità delle gambe. L’obesità aumenta il rischio di cadute e le sue conseguenze. Anche una ridotta nutrizione, con riduzione della forza e della massa dei muscoli degli arti inferiori, favorisce le cadute; la  permanenza a letto per periodi lunghi, l’incontinenza urinaria, l’uso o abuso di certi farmaci, la riduzione della vista, anche dell’udito. Le conseguenze di una caduta possono essere gravi: fisiche (frattura del femore, bacino, arti superiori, trauma cranico, emorragie cerebrali)  e psicologiche (depressione, paura di uscire e di camminare, immobilizzazione). Ecco alcuni consigli pratici per ridurre il rischio di cadute. Prima cosa l’assunzione dei farmaci deve essere seguita scrupolosamente come stabilito dal curante; terapie “fai da te”, autogestite o con modificazioni attuate senza consultare il medico, prese da internet o da consigli di amici, sono pericolose. La terapia deve essere seguita secondo il programma che il medico vi ha illustrato; ogni dubbio, variazione o altro deve essere condivisa con lui; dovete parlare con il vostro medico di fiducia apertamente, dire a lui i vostri dubbi serenamente. Il vostro parere può aiutarlo a scegliere farmaci e dosaggi adeguati. L’esercizio fisico, una passeggiata all’aperto di 30 minuti aiutano. Evitare l’uso di ciabatte o calzature aperte, anche in casa; scegliere scarpe comode e adeguate per uscire. Non tenete tappeti, tanto meno ripiegati e rialzati; sono un ostacolo. Se avete difficoltà a sedervi o ad alzarvi dal water, una staffa di metallo solidamente posizionata nel muro può aiutare. Non indossare in casa vestaglie troppo lunghe che entrino fra i piedi durante il cammino. Lo stesso per gonne troppo lunghe. Accendere la luce quando ci si alza di notte: il buio favorisce le cadute. L’illuminazione deve essere adeguata. Possiamo tenere puliti i pavimenti senza esagerare con l’uso di cera per pavimenti o sostanze che li rendono scivolosi. Non camminare sul pavimento bagnato. Evitare, in età avanzata, manovre quali salire su una sedia per pulire le finestre o le tende, o addirittura salire sulle scale per faccende domestiche o magari per la raccolta delle olive. Non sottovalutare episodi di vertigini, giramenti di testa; possono ripetersi o essere spia di qualcosa e dobbiamo segnalarli al medico. Se abbiamo problemi di vista ed è necessario, portare gli occhiali: devono essere adatti al nostro caso, con prescrizione dell’oculista; se ci sono problemi di udito importanti, le protesi acustiche, oggi anche “invisibili” agli altri, sono utili. Ricordo che l’udito con l’età tende di per sé a peggiorare (cosiddetta “presbiacusia”) per cui il problema va affrontato con serenità e senza inopportune vergogne In sintesi alcune semplici misure possono aiutarci ad evitare questi eventi, dei quali non dobbiamo avere paura e quindi ridurre le nostre attività, ma che dobbiamo imparare a gestire e prevenire nel modo e con le strategie più adatte.. 

Grazie mille dottor Mugelli per il suo tempo. E' sempre importante conoscere. Spesso anche le parole possono salvare la vita!

Ad maiora semper!